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エントリーフォームに必要事項を入力のうえ、「送信」ボタンをクリックしてください。

（１）未成年（18歳未満）の方は、親権者の同意が必要です。承諾を得ましたか？

yesno

（２）保護者氏名（連絡先電話番号）

（３）年齢(※2026年4月1日時点の年齢でお願いします。

（４）応募者お名前

（５）フリガナ

（６）在住地域

新潟/上越新潟/中越新潟/下越新潟佐渡/粟島青森秋田岩手福島宮城山形

（７）一次審査結果は「郵送」になります。郵送希望先を記入して下さい　(入力ミスにご注意下さい)」

（８）今回応募される方のお写真※（無加工のもの）を添付してください。
(5MB以内のお写真を１点、画像形式はJPEG/JPG/PNG/HEICでお願いします。※お一人の写真で顔がはっきり分かるもの)

（９）緊急連絡（受付後の災害等）受信用アドレス（くれぐれも入力ミスにご注意下さい）

（10）自己PRなど、ひと言どうぞ！

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、今一度上記10項目に空欄が無いかなど確認後、よろしければチェックを入れて下さい。

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