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（１）未成年（18歳未満）の方は、親権者の同意が必要です。承諾を得ましたか？
yesno

（２）年齢(※2025年4月1日時点の年齢でお願いします。6歳（小学生以上）～40歳がご応募可能です。)　　
　

（３）お名前

（４）フリガナ

（５）在住地域
新潟/上越新潟/中越新潟/下越新潟佐渡/粟島青森秋田岩手福島宮城山形

（６）一次審査結果は「郵送」になります。郵送希望先を記入して下さい　(入力ミスにご注意下さい)」

（７）応募される方の※お写真（無加工に限ります）を添付してください。
(5MB以内のお写真を１点、画像形式はJPEG/JPG/PNG/HEICでお願いします。※お一人の写真で顔がはっきり分かるもの)

（８）緊急時連絡（受付後の災害等による）受信希望メールアドレス（くれぐれも入力ミスにご注意下さい）

（９）自己PRなど、ひと言どうぞ！

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますので、今一度上記９項目に空欄が無いかなど確認後、よろしければチェックを入れて下さい。